インプラントを買おう
建前としては「自由」であっても、それを補完する「平等」の制度があり、連に建前としては「平等」であっても、それを補完する「自由」の制度が用意されている。
たとえば、「自由」の考えに最も近いアメリカにおいても、生活困窮者のための公的医療保障が用意されており、実態はともかく、その中で給付される医療の質が一般の医療と比べて低くてもよいということを公式に認めた政治家は一人もいない。
一方、平等の原則を完全に貫いている因もなく、かつての社会主義諸国には共産党幹部のための専用病院があったし、基本は国営医療であるイギリスには富裕者のために質の高い医療を提供する私費の病院が存在する。
それでは「自由」から「平等」の両極の中で、日本はどこに位置するのであろうか。
この評価に入る前に、制度の概要を述べることにする。
医療保険制度は非常に複雑であり、一〇〇%正確に説明しようとすると、木を見て森が見えないことになる。
また、毎年のように制度の細かい改定がなされるので、記述する時点で正確であっても、本書が活字になるころにはすでに古くなっている可能性もある。
そこで、ここでは制度の基本的な骨格を理解することが目的であるので、例外的状況等の細かい説明は注において若干触れる程度に留める。
制度の概要日本では医療保険に加入することが強制されている。
基本的には勤労者であれば職場単位の保険に、自営業や年金生活者であれば市町村単位の保険に入っている。
前者を被用者保険といい、扶養している家族も含まれるので日本人全体の三分の二が加入しており、後者は国民健康保険といい、残り三分の一が加入している。
このように皆保険制度となっているが、それぞれ職場や住んでいる地域を単位とした保険に分かれて加入しているので、全部で五千以上の保険者(保険を引き受ける団体)が存在する。
これらの保険者は大きく分けると次の四つに分類される(′かっこ内は配偶者や子供等の被扶養者を含めて平成六年において国民全体に占める割合)。
この四つに含まれないのは、船員保険(〇・二%)と日雇い特例健康保険(〇・一%)である。
・共済組合(一〇%)一公務員等がそれぞれの職域ごとに加入し、全部で八二ある。
比較的所得も高く、若い。
・組合管掌健康保険(二六%)一大企業の従事者がそれぞれ職場単位や分野ごとに加入し、全部で一八一七ある。
上記と同じく比較的所得も高く、若い。
〔以後、組合健保と略)・政府管掌健康保険(三〇%)一中小企業の従事者が全国規模の一つの保険に加入している。
上記と比べて所得は相対的に低く、若くない。
(以後、政管健保と略)・国民健康保険二二四%)一自営業者、年金生活者、五人未満の零細事業の従事者が、それぞれ居住している三二五二の市町村ごとに加入している。
相対的に最も所得が低く、高齢者が多い。
なお、後述するように建設業、理髪業、開業医師などの自営業者はそれぞれ独自に合計一六六の以上のように各保険者によって加入している者の所得レベルや病気になるリスクは大きく異なるため、相対的に所得が高く、病気になりにくい人々が加入している保険では保険料率(所得に占める保険料の割合)が低く、保険からの給付が恵まれている。
一方、所得が低く、病気になりやすい人々が加入している保険ではこの道の傾向が見られる。
こうした現行体制の不平等を列挙すると以下のようになる。
社会保険であることによる不平等そもそも社会保険方式を採用していることによる不平等がある。
イギリスのように税金を財源とすれば国民全員から累進的に徴収できるが、社会保険方式では所得のレベルとは無関係に同じ割合で保険料が徴収され、しかも所得が一定レベル以上になれば定額となる。
現在、政管健保では所得税が課税されない月収九万二〇〇〇円のレベルでも社会保険料は徴収され、また逆に月収九八万円以上になれば定額となる。
このように消費税以上に逆進的な側面がある。
保険料の算定は、被用者保険の場合はボーナスを含まない標準報酬(諸手当を含めた月収)を基本にしている。
一方、国保の場合はいっそう逆進的であり、保険料の半分は確かに所得や資産によるが、残り半分は所得レベルとは無関係に定額で徴収されることが原則であり、しかも被扶養者があればその人数分だけそれぞれ負担する必要がある。
負担には、保険料の負担と、医療機関の窓口での負担があるが、まず前者については所得水準が高く、病気になるリスクが低い加入者が多い保険者では保険料率は低い。
ちなみに、同じ組合健保でも保険料率に六-九・五%の幅があり(花形産業では低く、斜陽産業では高い)、さらにこのうちの雇用主が負担する割合にも五割から八割の幅がある。
また、国保では市町村によって一人当りの保険料の平均額に最大七倍もの格差がある。
次に、後者については、被用者保険では健康保険本人の自己負担割合が一割であるのに対して、家族は入院二割、外来三割である。
また国保では入院、外来とも三割負担である。
さらに、組合健保の中には医療機関の窓口で自己負担した金額の一部が返還される「付加給付」の制度が用意されている。
診断、治療といった医療の基本部分については平等であるが、それ以外の分娩費や埋葬料のほか、健康増進や予防の分野における給付のレベルは各保険者の裁量に任されているため、比較的大きな格差がある。
たとえば、裕福な組合健保では充実した検診や人間ドック、およびホテル顔負けの保養所がそれぞれ用意されている。
以上の中で、とくに医療機関の窓口で支払う一部負担の格差が目立つため、国民の問では日本の医療保険制度は不平等である、とする認識が強い。
そのため国の公式の方針では、将来は医療保険の一部負担割合を二割に統一することが目標となっている。
だが、国際的な観点からすれば実は日本の制度は諸外国と比べて非常に平等にできているといえよう。
まず、第一に社会保険方式は確かに所得税等と比べれば逆進的であるが、所得とは無関係にリスクに応じて保険料が決まる民間保険と比べれば、はるかに平等である。
というのは、少数の高額所得者を除いて同じ料率で保険料を納めているということは、見方を変えれば、少なくとも同じ保険者の中では所得の再分配が行われていることになるからである(料率は同じでも、所得が多ければ納める保険料の絶対額は多くなる)。
また、国保加入者の約四分の一は所得が低いために軽減措置がとられている。
第二に、保険者によって負担の格差が確かにあるが、被用者保険の場合は格差が最大でも二倍以内に収まっていることにむしろ着目するべきである。
また、一部負担の割合に大きな差があるように見えるが、実はどの保険に属していても毎月の自己負担額が一定の割合を超えると(平成七年で⊥ハ万三〇〇〇円)全額償還される制度が用意されていることに留意する必要がある。
したがって、月間の医療費の合計が六三万円を超えるような大きな手術などをした場合には、どの保険に加入していても自己負担しなければならない金額は同じ六万三〇〇〇円となる。
低所得者には三万五四〇〇円に減額、また同一世帯に同時に傷病が発生したり、あるいは年間に二回以上該当すれ、は減額になる。
さらに人工透析や血友病等の長期高額疾病患者の自己負担額は一万円である。
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